若生育率下降趋势不能扭转，未来产科又应该如何发展？

撰文 |凌骏、燕小六

“调动产科医务人员积极性，努力使综合性医院产科医师的薪酬水平不低于医院医师薪酬平均水平，严禁向产科和产科医务人员下达创收指标。”

3月27日，国家卫健委印发《关于加强助产服务管理的通知》（以下简称《通知》），明确公立医疗机构要承担产科服务兜底责任，二级以上公立综合医院等原则上应保障产科持续服务，并要求完善政策保障机制，不得向产科和产科医务人员下达创收指标。

本次《通知》是对此前“产科关停潮”舆论的有力回应。据媒体此前报道，不完全统计，2023年至今，宁波、郑州、蚌埠、赣州......全国至少有十几家医院陆续宣布停止产科相关业务。

图片截自科普剧《生孩子原来可以这样》

关停产科要广泛征求建档孕产妇意见

知名妇产科专家、上海市第一妇婴保健院段涛教授认为，《通知》对于产科发展是件好事。“学科的发展需要靠两个方面，其中政策的配套和支持尤其重要，此次卫健委下发文件，对产科未来的发展是个好事。”

《通知》不仅对产科的设置和发展进行了明确，同时也对产科医务人员待遇问题做了明确保障。

《通知》明确，各级妇幼保健机构、二级以上公立综合医院、承担危重孕产妇救治中心任务的公立医疗机构、地广人稀地区的公立基层医疗卫生机构原则上应保障产科持续服务，地方卫生健康行政部门统筹调整医疗资源的除外。

而对于其他类型的公立医院，若要关停产科，需要广泛征求建档孕产妇意见，书面征求当地街道办事处（乡镇政府）和县级卫生健康行政部门意见。

在助产服务布局方面，人口30万以上的县（市、区）原则上至少有2家公立医疗机构能够开展助产服务，人口30万以下的县（市、区）原则上至少有1家公立医疗机构能够开展助产服务，地广人稀、交通不便的地区要保障相关基层医疗卫生机构具备助产服务能力。

除了对助产服务的“数量”提出要求，《通知》还进一步强调了要“强化助产服务质量管理”“开展生育友好医院建设”，对照标准，强化设施改造、设备配置和人员配备，助产机构需建立完善内部管理规章制度。

《通知》指出，要聚焦孕产妇反映突出的就诊和分娩问题，优化孕产期保健服务，推进全面预约诊疗，推广预约住院分娩，提供以产妇为中心的人性化分娩服务，积极开展镇痛分娩服务，有条件的医疗机构可开展家属陪伴分娩，促进安全舒适分娩。

《通知》还重点强调构建促进产科高质量发展的政策保障机制，完善内部分配制度，调动产科医务人员积极性，努力使综合性医院产科医师的薪酬水平不低于医院医师薪酬平均水平。严禁向产科和产科医务人员下达创收指标，人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

对于把产科一关了之的做法，上海交通大学医学院附属新华医院妇产科副主任医师熊瑛告诉“医学界”，关了之后产科不是说开就能开的。“要培养一名合格的产科医生、建设一支产科救治团队，需要很长时间，很难召之即来、来之能战。”

产科医生识别处理危重症产妇的能力，以及团队配合度，是在接诊中锻炼出来的。熊瑛所在医院是上海市级危重孕产妇抢救中心，每个季度会在医院医务处和产安办组织下，针对产科相关疾病涉及的全院多学科多部门人员，进行危重症产妇救治的联合模拟演练。

我国产科还处在初级发展阶段

学科发展不仅需要政策支持，段涛也提醒，产科自己也要去反思。

“过去产科是粗犷式发展，大家都拼命跑量，患者体验、医疗质量安全以及学科建设和技术进步，都考虑得比较少，因为那时候大家都是被动地应付。”段涛说，“一方面我们希望政府给钱给人给政策，但另一方面我们自己也要争气，其实产科有很多多元化需求，很多专病专科的需求，我们现在还处在产科发展的初级阶段。”

段涛指出，正常孕妇的产检分娩其实要求也挺高，产科要具备应急处理能力和急救能力，保障孕产妇安全分娩。另外跟分娩相关的剖宫产、产前引产、会阴侧切等看似简单的工作，要做好也挺难，对于想顺产的孕妇来说，最好无痛不剖不侧切，顺产成功率高，但当前很多医院产科没有耐心，剖宫产率偏高，会阴侧切率也高，分娩镇痛率低，所以现在产科还有很多工作都没有做到位，还有很大提升空间。

“随着高龄产妇增多，各种各样的复杂病例也多起来，对产科医生能力的要求也更高了。”段涛说，“产科医生遗传咨询的能力、处理内外科合并症能力等都要提升，产科应该向着医疗质量更好、更安全、患者体验更好的方向发展。”

华东地区某三甲医院Z医生同样观察到，尤其是在妇产专科医院，在过去还能“走量”时，不少产科往往不愿意接收“疑难孕妇”，“比如说合并有免疫系统疾病、心脏疾病等，我们评估孕期可能存在风险，就会劝她去综合医院建卡。”

根据《中国新闻周刊》此前报道，2016年二胎政策开放时，产科床位一床难求，全国迎来了一波产科扩建潮，但随着生育率持续走低，中国疾控中心的刘艳辉监测了2014~2019年北京（海淀区和朝阳区）、成都、武汉、深圳四市的产科卫生资源配置与利用情况后发现，2017年以后，除了公立三级外，其他类型助产医疗机构产科床位使用率和产科医师工作负荷均明显降低。

面对产科过剩局面，一部分医院选择关停产科，还有的选择将妇产儿医疗资源进行整合。比如四川省南充市仪陇县今年决定，将县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院三家医院新政院区的妇科、产科、儿科等进行优化整合，妇产儿科所有医疗业务调整至县妇幼保健院新政院区开展。

此次印发的《通知》也给这种做法留出了“口子”，虽然强调不得随意关停产科，但也指出“地方卫生健康行政部门统筹调整医疗资源的除外”。熊瑛告诉“医学界”，这属于产科服务的集中化，在特定的情况下或也是一种解决思路。

“一方面，这样能保证有效的分娩数，对维持、提升医生和科室救治能力，形成诊疗标准化流程至关重要。另一方面，集中化服务或能得到政府投入，也可以引入年薪制，保障医生收入和生活。”熊瑛说。

图片来自世界卫生组织网站

产科如何“自救”？

如果生育率下降趋势不能扭转，产科又不得随意关停，未来产科又应该如何发展？Z医生也认为，关键是提高专业的医疗服务质量。

“以我们医院为例，针对‘疑难孕妇’，如今只要不是严重超出科室的诊疗能力，我们不再会‘推’给其他医院，会允许她建卡进行全程产检。”Z医生说，但这也对产科的综合实力提出了挑战，产科医生不能再只是一个“接生”的角色。

在这一方面，浙江大学医学院附属第二医院产科就给出了范本。从2016年起，浙大二院产科启动产前诊断相关工作的建设，通过引进人才，联合麻醉手术部、护理部、新生儿科、检验科、超声医学等多学科，打造了“脐膨出胎儿”孕妇绿色救治通道，脐膨出是一种罕见的胎儿先天性腹壁缺损疾病，过去孕妇往往面临求医无门的境地，而如今浙大二院产科已是全国非常知名的“脐膨出胎儿”孕妇诊治中心。

“新生儿外科手术、医学遗传学、肿瘤......虽然不属于产科医生原本的业务范围，但产科医生也需要通过不断学习，让自己成为一名熟悉掌握多学科的人才，才能提高自身竞争力。”浙大二院产科主任王利权告诉“医学界”。

Z医生同样表示，“包括孕妇有妊娠高血压，或糖尿病家族史等，那孕期怎么管理血糖，如何解决胎儿可能面临的遗传疾病风险？面对生育率的下降，产科的出路是要建立多学科的思维。”

“随着分娩量下降，有些医院已经在自救，开始做月子中心、做产后康复、做皮肤医美等延伸服务。”段涛说，“这些都要系统地去看，还是要围绕解决问题、创造价值去发展。”

Z医生还提出建议，产科或许还可以通过类似医联体的形式进行合作共建。

“有一个现象是，越是发达、医疗实力强劲的地区，生育率往往越低，而基层地区，或正在建设，年轻人口比例较多的‘新城’，对产科的需求反而更高。”Z医生说，“而通过两地产科的合作共建，不仅基层地区产科的实力可以得到提升、公众能享受到更优质的医疗服务，同时下沉的产科也可以通过类似收取管理费等方式，保障科室的收入。”

段涛也指出，虽然中国产科医疗服务项目收费很低是不争的事实，但目前要大幅提高产检、分娩等费用并不现实，“大家已经不太‘敢’生了，一旦提高生育医疗成本，尤其是在基层地区，有可能进一步加剧生育率的下降。”

“解决产科生存发展问题，可以采用政府补贴的方式，产科每接生一个孩子，政府给补贴多少钱，而且要直接补贴给产科，不能被医院挪用截留。”段涛表示，“这样产科医生也不用想着去乱收费、多做手术多拿红包了，得让产科医生获得体面的有尊严的收入才行。”

来源：医学界

责编：田栋梁

编辑：赵 静

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