《惠州市社会基本医疗保险实施细则》明确

　　参保人按规定享受普通门诊待遇。

　　（一）参保居民可在本市行政区域内就近选择1家定点医疗机构作为本人的普通门诊医疗机构（以下统称门诊定点机构），选择范围包括：乡镇卫生院（含所辖行政村卫生站）、街道社区卫生服务中心、与乡镇卫生院或街道社区卫生服务中心使用同一“统一社会信用代码”的二级定点医疗机构或“县区第二人民医院”（以下统称基层卫生服务机构），其中未成年人可选择1家儿童医院（含妇幼保健院或者未设置妇幼保健院县区的二级及以上综合医院，下同）。参保职工可在本市行政区域内选择1-2家门诊定点机构，如选择2家门诊定点机构，必须至少1家为基层卫生服务机构。

　　参保人在门诊定点机构就医，因病情需要到本市行政区域内其他定点医疗机构就医的，门诊定点机构应按规定办理转诊手续，转诊当次发生的政策内费用纳入医保基金支付；除急救和抢救需要外，参保人未办理转诊手续到非门诊定点机构就医发生的费用，医保基金不予支付。

　　（二）参保人因病在门诊定点机构（含经转诊、急救抢救）发生的普通门诊政策内费用，职工医保统筹基金、居民医保基金支付标准如下：

　　1.职工医保。每人每年累计支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%（取整数到元），诊断为精神疾病的患者不设年度最高支付限额。普通门诊年度最高支付限额由市医疗保障部门每年定期向社会公布。统账结合职工医保参保职工门诊定点机构为一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级的，职工医保统筹基金支付比例分别为85%、65%、60%。单建统筹职工医保参保职工门诊定点机构为一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级的，职工医保统筹基金支付比例分别为80%、60%、55%。退休人员门诊定点机构为一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级的，职工医保统筹基金支付比例分别为87%、67%、62%。经门诊定点机构转诊（含急救抢救）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的，职工医保统筹基金支付比例按相应级别门诊定点机构支付比例。

　　2.居民医保。每人每年累计支付限额为800元，诊断为精神疾病的患者不设年度最高支付限额；居民医保基金支付比例为75%；门诊定点机构为二级及以上儿童医院的，居民医保基金支付比例为60%；经门诊定点机构转诊（含急救抢救）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的，居民医保基金支付比例为60%。

　　3.参保人在普通门诊发生的应由医保基金单独支付的药品费用，不计入普通门诊年度最高支付限额。

　　（三）参保人门诊定点机构变更、异地就医以及其他事项按本市普通门诊有关规定执行。

　　相关说明：

　　1、参保人因病发生的住院、门诊特定病种(以下简称门特)政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用)，职工医保统筹基金年度最高支付限额为60万元，居民医保基金年度最高支付限额为50万元。

　　2、参保职工年度内发生的住院、门特政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用)，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由职工大额医疗费用补助基金支付95%。

　　3、参保居民年度内发生的住院、门特政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用)，超过居民医保基金最高支付限额的，居民医保基金不再支付。

　　4、参保人因急救、抢救或确因实施急救和抢救的医疗机构条件所限，在24小时内(不含24小时)确需转往其他医疗机构住院治疗的(或在此期间内死亡)，期间产生的政策内费用，由医保基金按住院的有关规定支付;其他在24小时内(不含24小时)住院无特殊规定情形的，按普通门诊的有关规定执行。

　　5、参保人按规定享受大病保险待遇。参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品政策内费用)，经基本医保基金和职工大额医疗费用补助基金支付后的个人自付比例部分(含住院起付标准)累计达到1万元(收入型医疗救助对象中的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童为2000元，其他收入型医疗救助对象为3000元)以上的部分，由大病保险基金支付95%(收入型医疗救助对象为97%)，其中超出居民医保年度最高支付限额的部分由大病保险基金支付60%。

　　6、参保居民大病保险年度最高支付限额为20万元(收入型医疗救助对象不设年度最高支付限额)。

　　7、参保人在门诊定点机构发生的计划生育的医疗费用按普通门诊待遇有关规定执行。

　　8、参保人住院期间，不享受普通门诊待遇和门特待遇。

　　9、参保人在长期异地就医备案手续有效期内确需回本市就医的，可在本市正常享受住院、门特待遇并享受医保直接结算服务;在长期异地就医备案手续有效期内参保地不再保留为普通门诊就医统筹区(急救抢救除外)。

　　10、参保人应在每年的9月1日至12月31日，选定下一年度的门诊定点机构。参保人选定的门诊定点机构，原则上1个年度内保持不变，确需变更的可按有关规定办理。

　　11、学校为本校参保大中专学生统一选择本校开办的定点医疗机构或1家一级或二级定点医疗机构作为门诊定点机构，医保基金支付比例统一按基层卫生服务机构的有关规定执行。

　　12、 参保人在与医保经办机构联网结算的定点医疗机构就医的，在本次医疗终结后，个人只需支付个人负担部分;属于医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。参保人经转诊(含急救抢救)到本市行政区域内定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用，在就诊的定点医疗机构进行直接联网结算。

　　13、医疗费用未能直接联网结算的，医疗费用先由个人垫付，参保人应在就诊结算或出院结算次日起3年内按医保经办机构公布的资料、途径办理报销手续(法律法规规定的特殊情形除外)。参保人未在规定时限内申报医疗费用的，医保经办机构不予受理。

　　14、办理家庭病床期间，参保人不再享受普通门诊待遇。

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