1、委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
2、被委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
3、现委托在我与交通事故一案中,作为我参加诉讼的委托代理人,委托权限如下:(1)委托人:(签名或盖章);(2)被委托人:(签名或盖章) _______年_______月________日。
4、注:委托代理人须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的具体范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。