1、为了更好地学习，本人坚决向学校提出来校上晚自习的申请，望学校予以批准!　　

2、如果学校批准了本人的申请，本人保证做到以下几点

3、认真参加周一至周五以及周日的晚自习，不迟到、不早退。　　

4、严格遵守晚自习的纪律，不随意走动、不说话、不开小差、自觉完成学习任务。　　

5、家长保证每天晚上九点准时到校接本人回家。　

6、晚自习来往学校途中的安全问题，由家长负责，与学校无关。　

7、申请学生签名：　

8、申请日期：　　

9、班级：　　

10、班主任意见：　　

11、班主任签名：　

12、家长意见：　　

13、家长签名：