被申请人:公司，法定代表人:，

委托代理人：有无都可 　　

请求事项:依法认定申请人的受伤为工伤

事实及理由:公司于年月日聘请申请人陈到该公司从事工作。陈于年月日在工作过程中,因导致陈，造成申请人陈受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

此致 　　劳动和社会保障局

二年月日