1、甲方：______________________

姓名：______________________

性别：______________________

出生时间：__________________

民族：______________________

职业：______________________

户口所在：__________________

经常居住地：________________

身份证号码：________________

联系电话：__________________

2、乙方：______________________

姓名：______________________

性别：______________________

出生时间：__________________

民族：______________________

职业：______________________

户口所在：__________________

经常居住地：________________

身份证号码：________________

联系电话：__________________

3、抚养费

乙方每月给子女生活费__________(建议__________元)，每季给______次。第一次付款日为本月的_________日，以后每隔______个月的_________日为付款日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为 _________元/公斤。

子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_________%，乙方承担_________%。此费用，乙方应在甲方出示票据后的第______个生活费付款日一并支付。

4、违约责任

乙方逾期付款的违约金标准为日_________分之_________。连续_________年未支付抚养费，甲方有权在征得老人本人意见后，直接决定更改子女姓名而无须征求乙方的意见。

5、附则

本协议由双方签字后生效，并共同到__________________区法院，请法官按本协议制作调解书。(一般情况可双方签字后生效，无须到法院制作调解书，但如果有可能涉及到纠纷等等应到法院制作调解收或办理公正)

本协议一式叁份，双方及法院各一份。

甲方：_________________ 乙方___________________

_______年_____月_____日 _______年_____月_____日